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Pregunta: La noradrenalina es un medicamento de alta disponibilidad que se administra por vía intravenosa (IV) como una infusión continua. Es un vasopresor que comúnmente se titula para mantener la presión arterial adecuada y la perfusión de órganos objetivo en adultos críticos y niños con hipotensión o shock severo que persiste a pesar de la rehidratación de líquidos adecuada. Incluso los errores menores en la titulación o la dosis, así como los retrasos en el tratamiento, pueden conducir a efectos secundarios peligrosos. El sistema de salud multicéntrico recientemente envió al ISMP los resultados de un análisis de causa común (CCA) para 106 errores de noradrenalina que ocurrieron en 2020 y 2021. Explorar múltiples eventos con CCA permite a las organizaciones recopilar causas raíz comunes y vulnerabilidades del sistema. Los datos del programa de informes de la organización y las bombas de infusión inteligentes se utilizaron para identificar posibles errores.
ISMP recibió 16 informes relacionados con la noradrenalina en 2020 y 2021 a través del Programa Nacional de Informes de Errores de Medicamento de ISMP (ISMP MERP). Alrededor de un tercio de estos informes se ocuparon de los peligros asociados con nombres, etiquetas o embalajes similares, pero realmente no se informaron errores. Hemos publicado informes de siete errores de pacientes con noradrenalina: cuatro errores de dosificación (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de febrero de 2022); un error de concentración incorrecta; un error de titulación incorrecta de la droga; Interrupción accidental de la infusión de noradrenalina. Los 16 informes ISMP se agregaron al sistema de salud multicéntrico CCA (n = 106) y los resultados agrupados (n = 122) para cada paso en el proceso de uso del medicamento se muestran a continuación. El error informado se incluye para proporcionar un ejemplo de algunas causas comunes.
Prescribir. Hemos identificado varios factores causales asociados con los errores de prescripción, incluido el uso innecesario de comandos orales, prescribiendo norepinefrina sin el uso de conjuntos de comandos, y objetivos y/o parámetros de titulación poco claros o inciertos (especialmente si no se usan conjuntos de comandos). A veces, los parámetros de titulación prescritos son demasiado estrictos o poco prácticos (por ejemplo, los incrementos prescritos son demasiado grandes), lo que dificulta que las enfermeras cumplan al monitorear la presión arterial de un paciente. En otros casos, los médicos pueden recetar dosis basadas en peso o no basadas en el peso, pero esto a veces se confunde. Esta prescripción lista para usar aumenta la probabilidad de que los médicos posteriores cometan errores, incluidos los errores de programación de bombas, ya que hay dos opciones de dosificación disponibles en la biblioteca de bombas. Además, se informaron retrasos que requirieron aclaraciones de pedidos cuando los pedidos de prescripción incluyeron instrucciones de dosificación basadas en peso y no basadas en el peso.
Un médico le pide a una enfermera que escriba una receta para la noradrenalina para un paciente con presión arterial inestable. La enfermera ingresó el pedido exactamente como ordenó el médico por vía oral: 0.05 mcg/kg/min IV titulada a una presión arterial media objetivo (MAP) por encima de 65 mmHg. Pero las instrucciones de dosificación del médico mezclan la escalada de dosis no basada en el peso con una dosis máxima basada en el peso: titular a una velocidad de 5 mcg/min cada 5 minutos a una dosis máxima de 1.5 mcg/kg/min. La bomba de infusión inteligente de la organización no pudo valorar la dosis MCG/min a la dosis máxima basada en el peso, MCG/kg/min. Los farmacéuticos tuvieron que verificar las instrucciones con los médicos, lo que llevó a demoras en brindar atención.
Preparar y distribuir. Muchos errores de preparación y dosificación se deben a la carga de trabajo de farmacia excesiva, exacerbado por el personal de farmacia que requiere una máxima concentración de infusiones de noradrenalina (32 mg/250 ml) (disponible en las farmacias de formulación 503b pero no disponibles en todas las ubicaciones). conducir a multitarea y fatiga. Otras causas comunes de errores de dispensación incluyen etiquetas de noradrenalina escondidas en bolsas ligeras y la falta de comprensión por parte del personal de farmacia sobre la urgencia de la dispensación.
Una coinfusión de noradrenalina y nicardipina en una bolsa ámbar oscura salió mal. Para las infusiones oscuras, el sistema de dosificación imprimió dos etiquetas, una en la bolsa de infusión y otra en el exterior de la bolsa ámbar. Las infusiones de noradrenalina se colocaron inadvertidamente en paquetes de ámbar etiquetados como "nicardipino" antes de la distribución del producto para el uso de diferentes pacientes y viceversa. Los errores no se notaron antes de dispensar o dosificar. El paciente tratado con nicardipina recibió noradrenalina pero no causó daños a largo plazo.
administrativo. Los errores comunes incluyen dosis incorrecta o error de concentración, error de velocidad incorrecta y error de drogas incorrecto. La mayoría de estos errores se deben a la programación incorrecta de la bomba de infusión inteligente, en parte debido a la presencia de selección de dosis en la biblioteca de medicamentos, tanto por peso como sin ella; errores de almacenamiento; La conexión y la reconexión de las infusiones interrumpidas o suspendidas al paciente comenzaron la infusión equivocada o no marcaron las líneas y no las siguieron al comenzar o reanudar la infusión. Algo salió mal en las salas de emergencias y las salas de operaciones, y la compatibilidad de la bomba inteligente con los registros de salud electrónicos (EHR) no estaba disponible. También se ha informado una extravasación que conduce al daño tisular.
La enfermera administró noradrenalina como se indica a una velocidad de 0.1 µg/kg/min. En lugar de programar la bomba para entregar 0.1 mcg/kg/min, la enfermera programó la bomba para entregar 0.1 mcg/min. Como resultado, el paciente recibió 80 veces menos noradrenalado de lo prescrito. Cuando la infusión se tituló gradualmente y alcanzó una tasa de 1,5 µg/min, la enfermera juzgó que había alcanzado el límite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Debido a que la presión arterial media del paciente todavía era anormal, se agregó un segundo vasopresor.
Inventario y almacenamiento. La mayoría de los errores ocurren al llenar gabinetes de dispensación automáticos (ADC) o cambiar los viales de noradrenalina en carros codificados. La razón principal de estos errores de inventario es el mismo etiquetado y empaque. Sin embargo, también se han identificado otras causas comunes, como los bajos niveles estándar de infusiones de noradrenalina en el ADC que eran insuficientes para satisfacer las necesidades de la unidad de atención al paciente, lo que llevó a retrasos en el tratamiento si las farmacias tenían que inventar infusiones debido a la escasez. No escanear el código de barras de cada producto de norepinefrina mientras almacena ADC es otra fuente común de error.
El farmacéutico rellenó por error el ADC con una solución de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada en la farmacia en el cajón premix de 4 mg/250 ml del fabricante. La enfermera encontró un error al intentar recibir una infusión de noradrenalina de 4 mg/250 ml del ADC. El código de barras en cada infusión individual no se escaneó antes de ser colocado en el ADC. Cuando la enfermera se dio cuenta de que solo había una bolsa de 32 mg/250 ml en el ADC (debería estar en la parte refrigerada del ADC), solicitó la concentración correcta. Las soluciones de infusión de 4 mg/250 ml de noradrenalina no están disponibles en farmacias debido a la falta de paquetes de 4 mg/250 ml premezclados del fabricante, lo que resulta en demoras en la mezcla de asistencia de infusión.
monitor. Monitoreo incorrecto de los pacientes, la titulación de infusiones de noradrenalina fuera de los parámetros del orden, y no anticipar cuándo se necesita la próxima bolsa de infusión son las causas más comunes de los errores de monitoreo.
A una paciente moribunda con órdenes de "no resucitar" se inyecta con noradrenalina para durar lo suficiente como para que su familia se desprende. La infusión de noradrenalina terminó, y no había una bolsa de repuesto en el ADC. La enfermera inmediatamente llamó a la farmacia y exigió una nueva bolsa. La farmacia no tuvo tiempo de preparar el medicamento antes de que el paciente falleciera y se despidiera de su familia.
Peligro. Todos los peligros que no dieron como resultado un error se informan al ISMP e incluyen etiquetado similar o nombres de medicamentos. La mayoría de los informes indican que el envasado y el etiquetado de las diversas concentraciones de infusiones de noradrenalina dispensadas por 503b outsourcadores parecen ser casi idénticos.
Recomendaciones para una práctica segura. Considere las siguientes recomendaciones al desarrollar o revisar la estrategia de su instalación para reducir los errores en el uso seguro de las infusiones de noradrenalina (y otras vasopresores):
limitar la concentración. Estandarizado para un número limitado de concentraciones para el tratamiento de pacientes pediátricos y/o adultos. Especifique el límite de peso para la infusión más concentrada que se reservará para pacientes con restricción de líquido o que requiere dosis más altas de noradrenalina (para minimizar los cambios en la bolsa).
Elija un solo método de dosificación. Estandarizar las prescripciones de infusión de norepinefrina según el peso corporal (mcg/kg/min) o sin ella (mcg/min) para reducir el riesgo de error. La Iniciativa de Estándares de Seguridad de la Sociedad Americana de Sistemas de Salud (ASHP) recomienda el uso de unidades de dosificación de noradrenalina en microgramos/kg/minuto. Algunos hospitales pueden estandarizar la dosis de microgramos por minuto, según la preferencia del médico, ambos son aceptables, pero no se permiten dos opciones de dosificación.
Requiere prescribir de acuerdo con la plantilla de pedido estándar. Requiere una prescripción de infusión de noradrenalina utilizando una plantilla de pedido estándar con los campos requeridos para la concentración deseada, el objetivo de titulación medible (p. Ej., SBP, presión arterial sistólica), parámetros de titulación (por ejemplo, dosis, dosis, rango de dosis, unidad de aumento y frecuencia de dosificación) hacia arriba o hacia abajo), la ruta de administración y la dose máxima que no debe ser exitucada y el atesto o el objetivo de los objetivos. El tiempo de respuesta predeterminado debe ser "STAT" para que estas órdenes tengan prioridad en la cola de la farmacia.
Limite las órdenes verbales. Limite las órdenes verbales a emergencias reales o cuando el médico no pueda ingresar o escribir un pedido electrónicamente. Los médicos deben hacer sus propios arreglos a menos que haya circunstancias atenuantes.
Compre soluciones preparadas cuando estén disponibles. Use concentraciones de soluciones de noradrenalina premezcladas de fabricantes y/o soluciones preparadas por proveedores de terceros (como 503b) para reducir el tiempo de preparación de farmacia, reducir los retrasos en el tratamiento y evitar errores de formulación de farmacia.
concentración diferencial. Distinguir diferentes concentraciones haciéndolas visualmente distintas antes de la dosificación.
Proporcionar niveles de tasa de ADC adecuados. Abastecerse en ADC y proporcionar infusiones de noradrenalina adecuadas para satisfacer las necesidades de los pacientes. Monitoree el uso y ajuste los niveles estándar según sea necesario.
Cree procesos para el procesamiento por lotes y/o compuestos a pedido. Debido a que puede llevar tiempo mezclar la concentración máxima no redimida, las farmacias pueden usar una variedad de estrategias para priorizar la preparación y entrega oportunas, incluida la dosificación y/o la comprimir cuando los contenedores están vacíos en cuestión de horas, lo que debe prepararse por el punto de atención o las notificaciones por correo electrónico.
Cada paquete/vial se escanea. Para evitar errores durante la preparación, distribución o almacenamiento, escanee el código de barras en cada bolsa de infusión o vial de norepinefrina para su verificación antes de la preparación, distribución o almacenamiento en el ADC. Los códigos de barras solo se pueden usar en etiquetas que se fijan directamente al paquete.
Revise la etiqueta en la bolsa. Si se usa una bolsa ajustada durante un control de dosificación de rutina, la infusión de noradrenalina debe retirarse temporalmente de la bolsa para su prueba. Alternativamente, coloque una bolsa de protección de la luz sobre la infusión antes de la prueba y colóquela en la bolsa inmediatamente después de la prueba.
Crear pautas. Establezca pautas (o protocolo) para la titulación de infusión de noradrenalina (u otro fármaco titulado), incluidas concentraciones estándar, rangos de dosis seguras, incrementos típicos de dosis de titulación, frecuencia de titulación (minutos), dosis/tasa máxima, basal y monitoreo requeridos. Si es posible, vincule las recomendaciones a la orden de titulación en el registro regulatorio de medicamentos (MAR).
Use una bomba inteligente. Todas las infusiones de noradrenalina se infunden y se titulan utilizando una bomba de infusión inteligente con el Sistema de Reducción de Errores de Dosis (DERS) habilitado para que DER pueda alertar a los profesionales de la salud para posibles errores de prescripción, cálculo o programación.
Habilitar compatibilidad. Siempre que sea posible, habilite una bomba de infusión inteligente bidireccional que sea compatible con los registros de salud electrónicos. La interoperabilidad permite que las bombas se precedan con la configuración de infusión verificada prescritas por el médico (al menos al comienzo de la titulación) y también aumenta la conciencia de la farmacia de cuánto queda en las infusiones tituladas.
Marque las líneas y traza las tuberías. Etiquete cada línea de infusión sobre la bomba y cerca del punto de acceso del paciente. Además, antes de comenzar o cambiar la bolsa de noradrenalina o la tasa de infusión, enrute manualmente el tubo desde el recipiente de solución a la bomba y el paciente para verificar que la bomba/canal y la ruta de administración sean correctas.
Aceptar inspección. Cuando se suspende una nueva infusión, se requiere una inspección técnica (por ejemplo, código de barras) para verificar el fármaco/solución, la concentración del fármaco y el paciente.
Detente la infusión. Si el paciente es estable dentro de las 2 horas posteriores a la interrupción de la infusión de noradrenalina, considere obtener una orden de interrupción del médico tratante. Una vez que se detiene la infusión, desconecte inmediatamente la infusión del paciente, retírela de la bomba y deséchela para evitar la administración accidental. La infusión también debe desconectarse del paciente si la infusión se interrumpe durante más de 2 horas.
Configurar un protocolo de extravasación. Establezca un protocolo de extravasación para la noradrenalina de espuma. Las enfermeras deben ser informadas sobre este régimen, incluido el tratamiento con mesilato de fentolamina y la evitación de compresas frías en el área afectada, que pueden agravar el daño tisular.
Evaluar la práctica de titulación. Monitoree el cumplimiento del personal con las recomendaciones para la infusión de noradrenalina, los protocolos y las recetas médicas específicas, así como los resultados del paciente. Los ejemplos de medidas incluyen el cumplimiento de los parámetros de titulación requeridos para el orden; retraso en el tratamiento; uso de bombas inteligentes con Ders habilitados (e interoperabilidad); Iniciar infusión a una velocidad predeterminada; titulación de acuerdo con la frecuencia prescrita y los parámetros de dosificación; La bomba inteligente lo alerta sobre la frecuencia y el tipo de dosis, la documentación de los parámetros de titulación (debe coincidir con los cambios en la dosis) y el daño del paciente durante el tratamiento.