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Pregunta: La noradrenalina es un fármaco de alta disponibilidad que se administra por vía intravenosa (IV) en infusión continua. Es un vasopresor cuya dosis se ajusta comúnmente para mantener una presión arterial adecuada y la perfusión de órganos diana en adultos y niños en estado crítico con hipotensión grave o shock que persiste a pesar de una rehidratación adecuada. Incluso errores menores en la titulación o la dosis, así como retrasos en el tratamiento, pueden provocar efectos secundarios peligrosos. El Sistema de Salud Multicéntrico envió recientemente al ISMP los resultados de un análisis de causa común (ACC) para 106 errores de noradrenalina ocurridos en 2020 y 2021. La exploración de múltiples eventos con el ACC permite a las organizaciones recopilar causas raíz comunes y vulnerabilidades del sistema. Se utilizaron datos del programa de informes de la organización y de las bombas de infusión inteligentes para identificar posibles errores.
El ISMP recibió 16 informes relacionados con la noradrenalina en 2020 y 2021 a través del Programa Nacional de Informes de Errores de Medicación (ISMP MERP). Aproximadamente un tercio de estos informes abordaban peligros asociados con nombres, etiquetas o envases similares, pero no se reportó ningún error. Hemos publicado informes de siete errores de pacientes relacionados con la noradrenalina: cuatro errores de dosificación (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de febrero de 2022); un error de concentración incorrecta; un error de titulación incorrecta del fármaco; e interrupción accidental de la infusión de noradrenalina. Los 16 informes del ISMP se incorporaron al sistema de salud multicéntrico CCA (n=106) y los resultados agrupados (N=122) para cada paso del proceso de uso del fármaco se muestran a continuación. El error reportado se incluye para proporcionar un ejemplo de algunas causas comunes.
Prescribir. Hemos identificado varios factores causales asociados con errores de prescripción, incluyendo el uso innecesario de comandos orales, prescribir norepinefrina sin el uso de conjuntos de comandos y objetivos poco claros o inciertos y/o parámetros de titulación (especialmente si no se utilizan conjuntos de comandos). A veces, los parámetros de titulación prescritos son demasiado estrictos o poco prácticos (p. ej., los incrementos prescritos son demasiado grandes), lo que dificulta que las enfermeras cumplan al monitorear la presión arterial de un paciente. En otros casos, los médicos pueden prescribir dosis basadas en el peso o no basadas en el peso, pero esto a veces es confuso. Esta prescripción lista para usar aumenta la probabilidad de que los médicos posteriores cometan errores, incluyendo errores de programación de la bomba, ya que hay dos opciones de dosificación disponibles en la biblioteca de bombas. Además, se reportaron demoras que requirieron aclaración de la orden cuando las órdenes de prescripción incluían instrucciones de dosificación basadas en el peso y no basadas en el peso.
Un médico le pide a una enfermera que le recete norepinefrina a un paciente con presión arterial inestable. La enfermera registró la receta exactamente como la prescribió el médico: 0,05 mcg/kg/min IV, ajustada hasta una presión arterial media (PAM) objetivo superior a 65 mmHg. Sin embargo, las instrucciones de dosificación del médico combinan un aumento gradual de la dosis no basado en el peso con una dosis máxima basada en el peso: ajustar a una velocidad de 5 mcg/min cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 1,5 mcg/kg/min. La bomba de infusión inteligente de la organización no pudo ajustar la dosis de mcg/min a la dosis máxima basada en el peso, mcg/kg/min. Los farmacéuticos tuvieron que consultar las instrucciones con los médicos, lo que provocó retrasos en la atención.
Preparación y distribución. Muchos errores de preparación y dosificación se deben a la sobrecarga de trabajo en la farmacia, agravada por la necesidad de infusiones de noradrenalina de máxima concentración (32 mg/250 ml) (disponibles en farmacias de formulación 503B, pero no en todas las ubicaciones). Esto provoca multitarea y fatiga. Otras causas comunes de errores de dispensación incluyen etiquetas de noradrenalina ocultas en bolsas herméticas y la falta de comprensión por parte del personal de la farmacia de la urgencia de la dispensación.
Una coinfusión de noradrenalina y nicardipina en una bolsa ámbar oscura resultó incorrecta. En las infusiones oscuras, el sistema de dosificación imprimió dos etiquetas: una en la propia bolsa y otra en el exterior. Las infusiones de noradrenalina se colocaron inadvertidamente en paquetes ámbar etiquetados como "nicardipina" antes de su distribución para su uso en diferentes pacientes, y viceversa. No se detectaron errores antes de la dispensación ni la dosificación. El paciente tratado con nicardipina recibió noradrenalina, pero no sufrió daños a largo plazo.
Administrativo. Los errores comunes incluyen errores de dosis o concentración, errores de velocidad y errores de medicamento. La mayoría de estos errores se deben a una programación incorrecta de la bomba de infusión inteligente, en parte debido a la presencia de una selección de dosis en la farmacoteca, tanto por peso como sin ella; errores de almacenamiento; conexión y reconexión de infusiones interrumpidas o suspendidas al paciente; inicio de una infusión incorrecta o no marcado las líneas y no las siguió al iniciar o reanudar la infusión. Se produjeron fallos en las salas de urgencias y quirófanos, y la compatibilidad de la bomba inteligente con la historia clínica electrónica (HCE) no fue posible. También se han reportado extravasaciones que causan daño tisular.
La enfermera administró noradrenalina según las indicaciones, a una velocidad de 0,1 µg/kg/min. En lugar de programar la bomba para administrar 0,1 mcg/kg/min, la enfermera la programó para administrar 0,1 mcg/min. Como resultado, la paciente recibió 80 veces menos noradrenalina de la prescrita. Cuando la infusión se ajustó gradualmente y alcanzó una velocidad de 1,5 µg/min, la enfermera consideró que había alcanzado el límite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Dado que la presión arterial media de la paciente seguía siendo anormal, se añadió un segundo vasopresor.
Inventario y almacenamiento. La mayoría de los errores ocurren al llenar los armarios dispensadores automáticos (ADC) o al cambiar los viales de noradrenalina en los carros codificados. La principal causa de estos errores de inventario es el mismo etiquetado y empaque. Sin embargo, también se han identificado otras causas comunes, como los bajos niveles estándar de infusiones de noradrenalina en el ADC, insuficientes para satisfacer las necesidades de la unidad de atención al paciente, lo que provoca retrasos en el tratamiento si las farmacias tienen que reponer las infusiones debido a la escasez. Otra fuente común de error es no escanear el código de barras de cada producto de noradrenalina durante el almacenamiento del ADC.
El farmacéutico rellenó por error el ADC con una solución de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada por la farmacia en el cajón de premezcla de 4 mg/250 ml del fabricante. La enfermera se encontró con un error al intentar recibir una infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml del ADC. El código de barras de cada infusión individual no se escaneó antes de colocarla en el ADC. Cuando la enfermera se dio cuenta de que solo había una bolsa de 32 mg/250 ml en el ADC (debería estar en la parte refrigerada del ADC), solicitó la concentración correcta. Las soluciones de infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml no están disponibles en farmacias debido a la falta de paquetes premezclados de 4 mg/250 ml por parte del fabricante, lo que provocó retrasos en la asistencia para la infusión.
Monitor. La monitorización incorrecta de los pacientes, la titulación de las infusiones de noradrenalina fuera de los parámetros prescritos y la falta de previsión de cuándo se necesitará la siguiente bolsa de infusión son las causas más comunes de errores de monitorización.
A una paciente moribunda con órdenes de "no reanimar" se le inyecta noradrenalina para que dure lo suficiente como para que su familia pueda despedirse. La infusión de noradrenalina terminó y no había una bolsa de repuesto en el ADC. La enfermera llamó inmediatamente a la farmacia y exigió una nueva bolsa. La farmacia no tuvo tiempo de preparar el medicamento antes de que la paciente falleciera y se despidiera de su familia.
Peligro. Todos los peligros que no resultaron en un error se informan al ISMP e incluyen etiquetas o nombres de medicamentos similares. La mayoría de los informes indican que el empaque y el etiquetado de las diversas concentraciones de infusiones de norepinefrina dispensadas por proveedores externos 503B parecen ser casi idénticos.
Recomendaciones para una práctica segura. Considere las siguientes recomendaciones al desarrollar o revisar la estrategia de su centro para reducir errores en el uso seguro de las infusiones de noradrenalina (y otros vasopresores):
Concentración límite. Estandarizado para un número limitado de concentraciones para el tratamiento de pacientes pediátricos y/o adultos. Especifique el límite de peso para la infusión más concentrada, que se reservará para pacientes con restricción de líquidos o que requieren dosis más altas de norepinefrina (para minimizar los cambios de bolsa).
Elija un método de dosificación único. Estandarice las prescripciones de infusión de noradrenalina según el peso corporal (mcg/kg/min) o sin ella (mcg/min) para reducir el riesgo de error. La Iniciativa de Normas de Seguridad de la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP)4 recomienda el uso de unidades de dosificación de noradrenalina en microgramos/kg/min. Algunos hospitales pueden estandarizar la dosis a microgramos por minuto según la preferencia del médico; ambas opciones son aceptables, pero no se permiten dos dosis.
Requiere prescripción según la plantilla de pedido estándar. Requiere una prescripción de infusión de noradrenalina utilizando una plantilla de pedido estándar con campos obligatorios para la concentración deseada, el objetivo de titulación medible (p. ej., PAS, presión arterial sistólica), los parámetros de titulación (p. ej., dosis inicial, rango de dosis, unidad de incremento y frecuencia de dosificación), la vía de administración y la dosis máxima que no debe excederse, o se debe llamar al médico tratante. El tiempo de procesamiento predeterminado debe ser "rápido" para que estas órdenes tengan prioridad en la cola de la farmacia.
Limite las órdenes verbales. Limite las órdenes verbales a emergencias reales o cuando el médico no pueda ingresar o escribir una orden electrónicamente. Los médicos deben tomar sus propias medidas, salvo que existan circunstancias atenuantes.
Compre soluciones preparadas cuando estén disponibles. Utilice soluciones de norepinefrina premezcladas de fabricantes o preparadas por terceros (como 503B) para reducir el tiempo de preparación en la farmacia, reducir los retrasos en el tratamiento y evitar errores de formulación.
Concentración diferencial. Distinga las diferentes concentraciones visualmente antes de la dosificación.
Proporcionar niveles adecuados de ADC. Aprovisionarse de ADC y administrar infusiones adecuadas de noradrenalina para satisfacer las necesidades del paciente. Monitorear el uso y ajustar los niveles estándar según sea necesario.
Cree procesos para el procesamiento por lotes o la preparación de compuestos según demanda. Dado que mezclar la concentración máxima no utilizada puede llevar tiempo, las farmacias pueden utilizar diversas estrategias para priorizar la preparación y entrega oportunas, incluyendo la dosificación o la compresión cuando los envases se vacían en cuestión de horas, según las notificaciones en el punto de atención o por correo electrónico.
Cada envase/vial se escanea. Para evitar errores durante la preparación, distribución o almacenamiento, escanee el código de barras de cada bolsa o vial de infusión de noradrenalina para su verificación antes de su preparación, distribución o almacenamiento en el ADC. Los códigos de barras solo se pueden usar en etiquetas adheridas directamente al envase.
Revise la etiqueta de la bolsa. Si se utiliza una bolsa hermética a la luz durante una dosificación rutinaria, la infusión de noradrenalina debe retirarse temporalmente de la bolsa para su análisis. Como alternativa, coloque una bolsa protectora contra la luz sobre la infusión antes del análisis y colóquela en la bolsa inmediatamente después.
Crear directrices. Establecer directrices (o protocolo) para la titulación de la infusión de noradrenalina (u otro fármaco con titulación), incluyendo concentraciones estándar, rangos de dosis seguros, incrementos típicos de la dosis de titulación, frecuencia de titulación (minutos), dosis/velocidad máxima, valor basal y monitorización requerida. De ser posible, vincular las recomendaciones con la orden de titulación en el Registro Regulatorio de Medicamentos (MAR).
Use una bomba inteligente. Todas las infusiones de noradrenalina se administran y titulan mediante una bomba inteligente con un Sistema de Reducción de Errores de Dosis (DERS) habilitado, que permite avisar a los profesionales sanitarios sobre posibles errores de prescripción, cálculo o programación.
Habilite la compatibilidad. Siempre que sea posible, habilite una bomba de infusión inteligente bidireccional compatible con los historiales clínicos electrónicos. La interoperabilidad permite que las bombas se prellenen con la configuración de infusión verificada prescrita por el médico (al menos al inicio de la titulación) y también aumenta la información en la farmacia sobre la cantidad restante en las infusiones tituladas.
Marque las líneas y trace las tuberías. Etiquete cada línea de infusión por encima de la bomba y cerca del punto de acceso del paciente. Además, antes de iniciar o cambiar la bolsa de noradrenalina o la velocidad de infusión, conecte manualmente el tubo desde el recipiente de la solución hasta la bomba y el paciente para verificar que la bomba/canal y la vía de administración sean correctos.
Aceptar la inspección. Al suspender una nueva infusión, se requiere una inspección técnica (p. ej., código de barras) para verificar el medicamento/solución, su concentración y el paciente.
Detenga la infusión. Si el paciente se encuentra estable dentro de las 2 horas posteriores a la interrupción de la infusión de noradrenalina, considere obtener una orden de interrupción del médico tratante. Una vez detenida la infusión, desconéctela inmediatamente del paciente, retírela de la bomba y deséchela para evitar una administración accidental. También debe desconectarse la infusión del paciente si se interrumpe durante más de 2 horas.
Establezca un protocolo de extravasación. Establezca un protocolo de extravasación para la administración de noradrenalina en espuma. Se debe informar al personal de enfermería sobre este régimen, incluyendo el tratamiento con mesilato de fentolamina y la necesidad de evitar la aplicación de compresas frías en la zona afectada, ya que pueden agravar el daño tisular.
Evaluar la práctica de titulación. Supervisar el cumplimiento del personal con las recomendaciones para la infusión de noradrenalina, los protocolos y las prescripciones médicas específicas, así como los resultados de los pacientes. Entre las medidas se incluyen el cumplimiento de los parámetros de titulación requeridos para la orden; el retraso en el tratamiento; el uso de bombas inteligentes con DERS habilitado (e interoperabilidad); el inicio de la infusión a una velocidad predeterminada; la titulación según la frecuencia y los parámetros de dosificación prescritos; la bomba inteligente le avisa sobre la frecuencia y el tipo de dosis; la documentación de los parámetros de titulación (debe coincidir con los cambios de dosis) y el daño al paciente durante el tratamiento.