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Pregunta: La norepinefrina es un fármaco de alta biodisponibilidad que se administra por vía intravenosa (IV) en infusión continua. Es un vasopresor que se suele ajustar para mantener una presión arterial adecuada y la perfusión de los órganos diana en adultos y niños en estado crítico con hipotensión grave o shock que persiste a pesar de una rehidratación adecuada. Incluso errores menores en la titulación o la dosis, así como retrasos en el tratamiento, pueden provocar efectos secundarios peligrosos. El Sistema de Salud Multicéntrico envió recientemente al ISMP los resultados de un análisis de causa común (ACC) de 106 errores relacionados con la norepinefrina ocurridos en 2020 y 2021. El análisis de múltiples eventos mediante ACC permite a las organizaciones recopilar las causas raíz comunes y las vulnerabilidades del sistema. Se utilizaron datos del programa de informes de la organización y de las bombas de infusión inteligentes para identificar posibles errores.
ISMP recibió 16 informes relacionados con la noradrenalina en 2020 y 2021 a través del Programa Nacional de Notificación de Errores de Medicación de ISMP (ISMP MERP). Aproximadamente un tercio de estos informes trataban sobre peligros asociados con nombres, etiquetas o empaques similares, pero no se notificaron errores. Hemos publicado informes de siete errores de pacientes con norepinefrina: cuatro errores de dosificación (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de febrero de 2022); un error de concentración incorrecta; un error de titulación incorrecta del medicamento; interrupción accidental de la infusión de norepinefrina. Los 16 informes de ISMP se agregaron al sistema de salud multicéntrico CCA (n=106) y los resultados combinados (N=122) para cada paso en el proceso de uso del medicamento se muestran a continuación. El error notificado se incluye para proporcionar un ejemplo de algunas causas comunes.
Prescribir. Hemos identificado varios factores causales asociados con errores de prescripción, incluyendo el uso innecesario de órdenes orales, la prescripción de norepinefrina sin el uso de conjuntos de comandos y objetivos y/o parámetros de titulación poco claros o inciertos (especialmente si no se utilizan conjuntos de comandos). A veces, los parámetros de titulación prescritos son demasiado estrictos o poco prácticos (por ejemplo, los incrementos prescritos son demasiado grandes), lo que dificulta que las enfermeras cumplan al monitorear la presión arterial de un paciente. En otros casos, los médicos pueden prescribir dosis basadas en el peso o no basadas en el peso, pero esto a veces se confunde. Esta prescripción fuera de lo común aumenta la probabilidad de que los médicos posteriores cometan errores, incluyendo errores de programación de la bomba, ya que hay dos opciones de dosificación disponibles en la biblioteca de la bomba. Además, se informaron retrasos que requirieron aclaración de la orden cuando las órdenes de prescripción incluían instrucciones de dosificación basadas en el peso y no basadas en el peso.
Un médico le pide a una enfermera que escriba una receta de norepinefrina para un paciente con presión arterial inestable. La enfermera ingresó la orden exactamente como el médico la indicó verbalmente: 0.05 mcg/kg/min IV titulada hasta alcanzar una presión arterial media (PAM) objetivo superior a 65 mmHg. Sin embargo, las instrucciones de dosificación del médico combinan un aumento de dosis no basado en el peso con una dosis máxima basada en el peso: titular a una velocidad de 5 mcg/min cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 1.5 mcg/kg/min. La bomba de infusión inteligente de la organización no pudo titular la dosis de mcg/min hasta la dosis máxima basada en el peso, mcg/kg/min. Los farmacéuticos tuvieron que verificar las instrucciones con los médicos, lo que provocó retrasos en la prestación de la atención.
Preparar y distribuir. Muchos errores de preparación y dosificación se deben a la excesiva carga de trabajo de la farmacia, agravada por la necesidad del personal de farmacia de administrar infusiones de norepinefrina de máxima concentración (32 mg/250 ml) (disponibles en farmacias de formulación 503B, pero no en todas las ubicaciones). Esto lleva a realizar múltiples tareas y a la fatiga. Otras causas comunes de errores de dispensación incluyen etiquetas de noradrenalina ocultas en bolsas opacas y la falta de comprensión por parte del personal de farmacia de la urgencia de la dispensación.
Una coinfusión de norepinefrina y nicardipina en una bolsa ámbar oscura tuvo un resultado erróneo. Para las infusiones oscuras, el sistema de dosificación imprimía dos etiquetas: una en la propia bolsa de infusión y otra en el exterior de la bolsa ámbar. Inadvertidamente, las infusiones de norepinefrina se colocaron en bolsas ámbar etiquetadas como "nicardipina" antes de su distribución para uso de diferentes pacientes, y viceversa. Los errores no se detectaron antes de la dispensación o la dosificación. Al paciente tratado con nicardipina se le administró norepinefrina, pero esto no le causó ningún daño a largo plazo.
administrativo. Los errores comunes incluyen error de dosis o concentración incorrecta, error de velocidad incorrecta y error de medicamento incorrecto. La mayoría de estos errores se deben a una programación incorrecta de la bomba de infusión inteligente, en parte debido a la presencia de selección de dosis en la biblioteca de medicamentos, tanto por peso como sin ella; errores de almacenamiento; conexión y reconexión de infusiones interrumpidas o suspendidas al paciente inició la infusión incorrecta o no marcó las líneas y no las siguió al iniciar o reanudar la infusión. Algo salió mal en las salas de emergencia y quirófanos, y la compatibilidad de la bomba inteligente con los registros de salud electrónicos (EHR) no estaba disponible. También se ha informado de extravasación que lleva a daño tisular.
La enfermera administró norepinefrina según las indicaciones a una velocidad de 0,1 µg/kg/min. En lugar de programar la bomba para administrar 0,1 µg/kg/min, la enfermera la programó para administrar 0,1 µg/min. Como resultado, el paciente recibió 80 veces menos norepinefrina de la prescrita. Cuando la infusión se ajustó gradualmente y alcanzó una velocidad de 1,5 µg/min, la enfermera consideró que había alcanzado el límite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Debido a que la presión arterial media del paciente seguía siendo anormal, se añadió un segundo vasopresor.
Inventario y almacenamiento. La mayoría de los errores ocurren al llenar los dispensadores automáticos de medicamentos (DAM) o al cambiar los viales de norepinefrina en los carros codificados. La principal causa de estos errores de inventario es el mismo etiquetado y empaquetado. Sin embargo, también se han identificado otras causas comunes, como niveles bajos de infusiones de norepinefrina en los DAM, insuficientes para cubrir las necesidades de la unidad de atención al paciente, lo que provoca retrasos en el tratamiento si las farmacias tienen que preparar infusiones adicionales debido a la escasez. No escanear el código de barras de cada producto de norepinefrina al almacenar los DAM es otra fuente común de error.
El farmacéutico rellenó por error el dispensador automático de medicamentos (ADC) con una solución de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada en la farmacia, en el cajón de premezclas de 4 mg/250 ml del fabricante. La enfermera se encontró con un error al intentar recibir una infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml del ADC. El código de barras de cada infusión individual no se escaneó antes de colocarla en el ADC. Cuando la enfermera se dio cuenta de que solo había una bolsa de 32 mg/250 ml en el ADC (que debería estar en la parte refrigerada), solicitó la concentración correcta. Las soluciones de infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml no están disponibles en las farmacias debido a la falta de paquetes premezclados de 4 mg/250 ml por parte del fabricante, lo que provoca retrasos en la preparación de la infusión.
monitorización. La monitorización incorrecta de los pacientes, la titulación de las infusiones de norepinefrina fuera de los parámetros indicados y no anticipar cuándo se necesitará la siguiente bolsa de infusión son las causas más comunes de errores de monitorización.
Una paciente moribunda con órdenes de no ser reanimada recibió una inyección de norepinefrina para que su familia pudiera despedirse. La infusión de norepinefrina terminó y no había una bolsa de repuesto en el dispensador automático de medicamentos. La enfermera llamó inmediatamente a la farmacia y exigió una nueva bolsa. La farmacia no tuvo tiempo de preparar el medicamento antes de que la paciente falleciera y se despidiera de su familia.
Peligro. Todos los riesgos que no dieron lugar a un error se notifican al ISMP e incluyen el etiquetado o los nombres de los medicamentos similares. La mayoría de los informes indican que el empaquetado y el etiquetado de las distintas concentraciones de infusiones de norepinefrina dispensadas por los proveedores subcontratados 503B parecen ser prácticamente idénticos.
Recomendaciones para una práctica segura. Tenga en cuenta las siguientes recomendaciones al desarrollar o revisar la estrategia de su centro para reducir los errores en el uso seguro de infusiones de norepinefrina (y otros vasopresores):
Concentración límite. Estandarizado para un número limitado de concentraciones para el tratamiento de pacientes pediátricos y/o adultos. Especifique el límite de peso para la infusión más concentrada, que se reservará para pacientes con restricción de líquidos o que requieran dosis más altas de norepinefrina (para minimizar los cambios de bolsa).
Elija un único método de dosificación. Estandarice las prescripciones de infusión de norepinefrina según el peso corporal (mcg/kg/min) o sin él (mcg/min) para reducir el riesgo de errores. La Iniciativa de Estándares de Seguridad de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos de Sistemas de Salud (ASHP) recomienda el uso de unidades de dosificación de norepinefrina en microgramos/kg/minuto. Algunos hospitales pueden estandarizar la dosificación a microgramos por minuto según la preferencia del médico; ambas son aceptables, pero no se permiten dos opciones de dosificación.
Requiere prescribir según la plantilla de pedido estándar. Requiere una prescripción de infusión de norepinefrina utilizando una plantilla de pedido estándar con los campos obligatorios para la concentración deseada, el objetivo de titulación medible (p. ej., PAS, presión arterial sistólica), los parámetros de titulación (p. ej., dosis inicial, rango de dosis, unidad de incremento y frecuencia de dosificación) hacia arriba o hacia abajo), la vía de administración y la dosis máxima que no debe excederse y/o se debe llamar al médico tratante. El tiempo de respuesta predeterminado debe ser "stat" para que estos pedidos tengan prioridad en la cola de la farmacia.
Limite las órdenes verbales. Limite las órdenes verbales a emergencias reales o cuando el médico no pueda ingresar o escribir una orden electrónicamente. Los médicos deben tomar sus propias medidas, salvo circunstancias excepcionales.
Adquiera soluciones preparadas cuando estén disponibles. Utilice concentraciones de soluciones de norepinefrina premezcladas de fabricantes o soluciones preparadas por proveedores externos (como 503B) para reducir el tiempo de preparación en la farmacia, minimizar los retrasos en el tratamiento y evitar errores de formulación.
Concentración diferencial. Distinga las diferentes concentraciones haciéndolas visualmente distintas antes de la dosificación.
Proporcionar niveles adecuados de ADC. Abastecerse de ADC y administrar infusiones de norepinefrina suficientes para satisfacer las necesidades de los pacientes. Monitorear el uso y ajustar los niveles estándar según sea necesario.
Cree procesos para el procesamiento por lotes y/o la preparación bajo demanda. Dado que puede llevar tiempo mezclar la concentración máxima no utilizada, las farmacias pueden utilizar diversas estrategias para priorizar la preparación y entrega oportunas, incluyendo la dosificación y/o compresión cuando los envases estén vacíos en cuestión de horas, avisadas por notificaciones en el punto de atención o por correo electrónico.
Cada paquete/vial se escanea. Para evitar errores durante la preparación, distribución o almacenamiento, escanee el código de barras de cada bolsa o vial de infusión de norepinefrina para su verificación antes de su preparación, distribución o almacenamiento en el centro de dispensación automatizado. Los códigos de barras solo se pueden usar en etiquetas adheridas directamente al paquete.
Compruebe la etiqueta de la bolsa. Si se utiliza una bolsa opaca durante la comprobación rutinaria de la dosis, la infusión de norepinefrina debe retirarse temporalmente de la bolsa para su análisis. Como alternativa, coloque una bolsa protectora contra la luz sobre la infusión antes del análisis y vuelva a colocarla en la bolsa inmediatamente después.
Cree directrices. Establezca directrices (o protocolo) para la titulación de la infusión de norepinefrina (u otro fármaco titulado), incluyendo concentraciones estándar, rangos de dosis seguras, incrementos típicos de la dosis de titulación, frecuencia de titulación (minutos), dosis/velocidad máxima, valor basal y monitorización requerida. Si es posible, vincule las recomendaciones a la orden de titulación en el Registro de Medicamentos (MAR).
Utilice una bomba inteligente. Todas las infusiones de norepinefrina se administran y ajustan mediante una bomba de infusión inteligente con el Sistema de Reducción de Errores de Dosis (DERS, por sus siglas en inglés) activado, de modo que el DERS pueda alertar a los profesionales sanitarios sobre posibles errores de prescripción, cálculo o programación.
Habilitar la compatibilidad. Siempre que sea posible, habilite una bomba de infusión inteligente bidireccional compatible con los registros médicos electrónicos. La interoperabilidad permite precargar las bombas con los parámetros de infusión verificados y prescritos por el médico (al menos al inicio de la titulación) y, además, aumenta el conocimiento del farmacéutico sobre la cantidad restante en las infusiones tituladas.
Marque las líneas y trace el recorrido de las tuberías. Etiquete cada línea de infusión encima de la bomba y cerca del punto de acceso del paciente. Además, antes de iniciar o modificar la bolsa de norepinefrina o la velocidad de infusión, conecte manualmente el tubo desde el recipiente de la solución hasta la bomba y el paciente para verificar que la bomba/canal y la vía de administración sean correctas.
Aceptar la inspección. Cuando se suspende una nueva infusión, se requiere una inspección técnica (por ejemplo, código de barras) para verificar el medicamento/solución, la concentración del medicamento y el paciente.
Detenga la infusión. Si el paciente se encuentra estable dentro de las 2 horas posteriores a la interrupción de la infusión de norepinefrina, considere obtener una orden de suspensión del médico tratante. Una vez detenida la infusión, desconéctela inmediatamente del paciente, retírela de la bomba y deséchela para evitar la administración accidental. La infusión también debe desconectarse del paciente si se interrumpe durante más de 2 horas.
Establecer un protocolo de extravasación. Establecer un protocolo de extravasación para la norepinefrina espumosa. El personal de enfermería debe estar informado sobre este régimen, incluyendo el tratamiento con mesilato de fentolamina y la recomendación de evitar compresas frías en la zona afectada, ya que pueden agravar el daño tisular.
Evalúe la práctica de titulación. Supervise el cumplimiento del personal con las recomendaciones para la infusión de norepinefrina, los protocolos y las prescripciones médicas específicas, así como los resultados de los pacientes. Algunos ejemplos de medidas incluyen el cumplimiento de los parámetros de titulación requeridos para la orden; el retraso en el tratamiento; el uso de bombas inteligentes con DERS habilitado (e interoperabilidad); el inicio de la infusión a una velocidad predeterminada; la titulación de acuerdo con la frecuencia y los parámetros de dosificación prescritos; la bomba inteligente le alerta sobre la frecuencia y el tipo de dosis, la documentación de los parámetros de titulación (que deben coincidir con los cambios de dosis) y los daños al paciente durante el tratamiento.