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Pregunta: La norepinefrina es un fármaco de alta disponibilidad que se administra por vía intravenosa (IV) como infusión continua. Es un vasopresor que comúnmente se titula para mantener una presión arterial y una perfusión de órganos diana adecuadas en adultos y niños críticamente enfermos con hipotensión grave o shock que persiste a pesar de una rehidratación adecuada de líquidos. Incluso errores menores en la titulación o la dosis, así como retrasos en el tratamiento, pueden provocar efectos secundarios peligrosos. El Multicenter Health System envió recientemente al ISMP los resultados de un análisis de causa común (CCA) para 106 errores de norepinefrina que ocurrieron en 2020 y 2021. La exploración de múltiples eventos con CCA permite a las organizaciones recopilar causas fundamentales comunes y vulnerabilidades del sistema. Se utilizaron datos del programa de informes de la organización y de las bombas de infusión inteligentes para identificar posibles errores.
El ISMP recibió 16 informes relacionados con la noradrenalina en 2020 y 2021 a través del Programa Nacional de Notificación de Errores de Medicación del ISMP (ISMP MERP). Aproximadamente un tercio de estos informes se referían a peligros asociados con nombres, etiquetas o envases similares, pero en realidad no se informó de errores. Hemos publicado informes de siete errores de pacientes con norepinefrina: cuatro errores de dosificación (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de febrero de 2022); un error de concentración incorrecta; un error de titulación incorrecta del fármaco; Interrupción accidental de la infusión de norepinefrina. Los 16 informes ISMP se agregaron al sistema de salud multicéntrico CCA (n=106) y los resultados agrupados (N=122) para cada paso en el proceso de uso de medicamentos se muestran a continuación. El error informado se incluye para proporcionar un ejemplo de algunas causas comunes.
Prescribir. Hemos identificado varios factores causales asociados con errores de prescripción, incluido el uso innecesario de órdenes orales, la prescripción de norepinefrina sin el uso de conjuntos de órdenes y objetivos y/o parámetros de titulación poco claros o inciertos (especialmente si no se utilizan conjuntos de órdenes). A veces, los parámetros de titulación prescritos son demasiado estrictos o poco prácticos (p. ej., los incrementos prescritos son demasiado grandes), lo que dificulta que las enfermeras los cumplan al controlar la presión arterial de un paciente. En otros casos, los médicos pueden recetar dosis basadas o no en el peso, pero a veces esto se confunde. Esta prescripción lista para usar aumenta la probabilidad de que los médicos cometan errores, incluidos errores de programación de la bomba, ya que hay dos opciones de dosificación disponibles en la biblioteca de la bomba. Además, se informaron retrasos que requirieron aclaración de las órdenes cuando las órdenes de prescripción incluían instrucciones de dosificación basadas y no basadas en el peso.
Un médico le pide a una enfermera que le recete norepinefrina a un paciente con presión arterial inestable. La enfermera ingresó la orden exactamente como el médico lo ordenó oralmente: 0,05 mcg/kg/min IV titulado hasta una presión arterial media (PAM) objetivo superior a 65 mmHg. Pero las instrucciones de dosificación del médico combinan un aumento de dosis no basado en el peso con una dosis máxima basada en el peso: titule a una velocidad de 5 mcg/min cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 1,5 mcg/kg/min. La bomba de infusión inteligente de la organización no pudo titular la dosis de mcg/min a la dosis máxima basada en el peso, mcg/kg/min. Los farmacéuticos tuvieron que consultar las instrucciones con los médicos, lo que provocó retrasos en la prestación de atención.
Preparar y distribuir. Muchos errores de preparación y dosificación se deben a la carga de trabajo excesiva de la farmacia, exacerbada por el hecho de que el personal de la farmacia requiere infusiones de norepinefrina en concentración máxima (32 mg/250 ml) (disponible en farmacias con formulación 503B, pero no disponible en todas las ubicaciones). conducir a la multitarea y la fatiga. Otras causas comunes de errores de dispensación incluyen las etiquetas de noradrenalina escondidas en bolsas herméticas y la falta de comprensión por parte del personal de la farmacia sobre la urgencia de la dispensación.
Una co-infusión de norepinefrina y nicardipina en una bolsa de color ámbar oscuro salió mal. Para las infusiones oscuras, el sistema de dosificación imprimió dos etiquetas, una en la propia bolsa de infusión y otra en el exterior de la bolsa ámbar. Las infusiones de norepinefrina se colocaron inadvertidamente en paquetes de color ámbar con la etiqueta "nicardipina" antes de la distribución del producto para su uso por diferentes pacientes y viceversa. No se observaron errores antes de la dispensación o dosificación. El paciente tratado con nicardipina recibió norepinefrina pero no causó daños a largo plazo.
administrativo. Los errores comunes incluyen error de dosis o concentración incorrecta, error de tasa incorrecta y error de medicamento incorrecto. La mayoría de estos errores se deben a una programación incorrecta de la bomba de infusión inteligente, en parte por la presencia de selección de dosis en la biblioteca de medicamentos, tanto por peso como sin él; errores de almacenamiento; Conexión y reconexión de infusiones interrumpidas o suspendidas al paciente que inició la infusión incorrecta o no marcó las líneas y no las siguió al iniciar o reanudar la infusión. Algo salió mal en las salas de emergencia y quirófanos, y la compatibilidad de la bomba inteligente con los registros médicos electrónicos (EHR) no estaba disponible. También se ha informado de extravasación que provoca daño tisular.
La enfermera administró norepinefrina según las indicaciones a una velocidad de 0,1 µg/kg/min. En lugar de programar la bomba para administrar 0,1 mcg/kg/min, la enfermera la programó para administrar 0,1 mcg/min. Como resultado, el paciente recibió 80 veces menos noradrenalina de la prescrita. Cuando la infusión se tituló gradualmente y alcanzó una velocidad de 1,5 µg/min, la enfermera consideró que había alcanzado el límite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Como la presión arterial media del paciente todavía era anormal, se añadió un segundo vasopresor.
Inventario y almacenamiento. La mayoría de los errores ocurren al llenar gabinetes de dispensación automática (ADC) o al cambiar los viales de norepinefrina en carros codificados. La razón principal de estos errores de inventario es el mismo etiquetado y embalaje. Sin embargo, también se han identificado otras causas comunes, como niveles estándar bajos de infusiones de norepinefrina en el ADC que eran insuficientes para satisfacer las necesidades de la unidad de atención al paciente, lo que provocaba retrasos en el tratamiento si las farmacias tenían que reponer las infusiones debido a la escasez. No escanear el código de barras de cada producto de noradrenalina mientras se almacena el ADC es otra fuente común de error.
El farmacéutico rellenó por error el ADC con una solución de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada en farmacia en el cajón de premezcla de 4 mg/250 ml del fabricante. La enfermera encontró un error al intentar recibir una infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml del ADC. El código de barras de cada infusión individual no se escaneó antes de colocarlo en el ADC. Cuando la enfermera se dio cuenta de que solo había una bolsa de 32 mg/250 ml en el ADC (debe estar en la parte refrigerada del ADC), preguntó por la concentración correcta. Las soluciones para infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml no están disponibles en las farmacias debido a la falta por parte del fabricante de paquetes premezclados de 4 mg/250 ml, lo que provoca retrasos en la mezcla de la asistencia para la infusión.
monitor. La monitorización incorrecta de los pacientes, la titulación de las infusiones de norepinefrina fuera de los parámetros de orden y no anticipar cuándo se necesitará la siguiente bolsa de infusión son las causas más comunes de errores de monitorización.
A una paciente moribunda con órdenes de “no reanimar” se le inyecta norepinefrina para que dure el tiempo suficiente para que su familia se despida. La infusión de norepinefrina terminó y no había bolsa de repuesto en el ADC. La enfermera llamó inmediatamente a la farmacia y exigió una bolsa nueva. La farmacia no tuvo tiempo de preparar el medicamento antes de que la paciente falleciera y se despidiera de su familia.
Peligro. Todos los peligros que no resultaron en un error se informan al ISMP e incluyen etiquetas o nombres de medicamentos similares. La mayoría de los informes indican que el empaque y el etiquetado de las distintas concentraciones de infusiones de norepinefrina dispensadas por los subcontratistas 503B parecen ser casi idénticos.
Recomendaciones para una práctica segura. Considere las siguientes recomendaciones al desarrollar o revisar la estrategia de su centro para reducir los errores en el uso seguro de las infusiones de norepinefrina (y otros vasopresores):
limitar la concentración. Estandarizado para un número limitado de concentraciones para el tratamiento de pacientes pediátricos y/o adultos. Especifique el límite de peso para la infusión más concentrada que se reservará para pacientes con restricción de líquidos o que requieran dosis más altas de norepinefrina (para minimizar los cambios de bolsa).
Elija un método de dosificación única. Estandarizar las prescripciones de infusión de noradrenalina según el peso corporal (mcg/kg/min) o sin él (mcg/min) para reducir el riesgo de error. La Iniciativa de Normas de Seguridad de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP)4 recomienda el uso de unidades de dosificación de norepinefrina en microgramos/kg/minuto. Algunos hospitales pueden estandarizar la dosis a microgramos por minuto según la preferencia del médico; ambas son aceptables, pero no se permiten dos opciones de dosificación.
Requiere prescripción según el modelo de pedido estándar. Requiere una prescripción de infusión de norepinefrina utilizando una plantilla de pedido estándar con campos obligatorios para la concentración deseada, objetivo de titulación medible (p. ej., PAS, presión arterial sistólica), parámetros de titulación (p. ej., dosis inicial, rango de dosis, unidad de aumento y frecuencia de dosificación) hasta o hacia abajo), la vía de administración y la dosis máxima que no se debe exceder y/o se debe llamar al médico tratante. El tiempo de respuesta predeterminado debe ser “inmediato” para que estos pedidos tengan prioridad en la cola de la farmacia.
Limite las órdenes verbales. Limitar las órdenes verbales a emergencias reales o cuando el médico no pueda físicamente ingresar o escribir una orden electrónicamente. Los médicos deben tomar sus propias medidas a menos que existan circunstancias atenuantes.
Compre soluciones listas para usar cuando estén disponibles. Utilice concentraciones de soluciones de norepinefrina premezcladas de fabricantes y/o soluciones preparadas por proveedores externos (como 503B) para reducir el tiempo de preparación farmacéutica, reducir los retrasos en el tratamiento y evitar errores de formulación farmacéutica.
concentración diferencial. Distinga diferentes concentraciones haciéndolas visualmente distintas antes de la dosificación.
Proporcione niveles de velocidad de ADC adecuados. Abastecerse de ADC y proporcionar infusiones de norepinefrina adecuadas para satisfacer las necesidades de los pacientes. Supervise el uso y ajuste los niveles estándar según sea necesario.
Cree procesos para procesamiento por lotes y/o compuestos bajo demanda. Debido a que puede tomar tiempo mezclar la concentración máxima no canjeada, las farmacias pueden usar una variedad de estrategias para priorizar la preparación y entrega oportuna, incluida la dosificación y/o compresión cuando los contenedores se vacían en cuestión de horas, según lo indique el punto de atención o si es necesario enviar notificaciones por correo electrónico. preparado.
Se escanea cada paquete/vial. Para evitar errores durante la preparación, distribución o almacenamiento, escanee el código de barras de cada bolsa o vial de infusión de norepinefrina para verificarlo antes de la preparación, distribución o almacenamiento en el ADC. Los códigos de barras solo se pueden utilizar en etiquetas adheridas directamente al paquete.
Revisa la etiqueta de la bolsa. Si se utiliza una bolsa hermética durante un control de dosificación de rutina, la infusión de norepinefrina debe retirarse temporalmente de la bolsa para realizar la prueba. Alternativamente, coloque una bolsa de protección ligera sobre la infusión antes de realizar la prueba y colóquela en la bolsa inmediatamente después de la prueba.
Crear pautas. Establecer pautas (o protocolos) para la titulación de la infusión de norepinefrina (u otro fármaco titulado), incluidas concentraciones estándar, rangos de dosis seguros, incrementos típicos de la dosis de titulación, frecuencia de titulación (minutos), dosis/tasa máxima, valores iniciales y seguimiento requerido. Si es posible, vincule las recomendaciones con la orden de titulación en el Registro Regulador de Medicamentos (MAR).
Utilice una bomba inteligente. Todas las infusiones de norepinefrina se infunden y titulan utilizando una bomba de infusión inteligente con el Sistema de reducción de errores de dosis (DERS) habilitado para que el DERS pueda alertar a los profesionales de la salud sobre posibles errores de prescripción, cálculo o programación.
Habilite la compatibilidad. Siempre que sea posible, habilite una bomba de infusión inteligente bidireccional que sea compatible con los registros médicos electrónicos. La interoperabilidad permite que las bombas se llenen previamente con configuraciones de infusión verificadas prescritas por el médico (al menos al inicio de la titulación) y también aumenta el conocimiento de las farmacias sobre cuánto queda en las infusiones tituladas.
Marca las líneas y traza las tuberías. Etiquete cada línea de infusión encima de la bomba y cerca del punto de acceso del paciente. Además, antes de iniciar o cambiar la bolsa de norepinefrina o la velocidad de infusión, dirija manualmente el tubo desde el recipiente de la solución hasta la bomba y el paciente para verificar que la bomba/canal y la vía de administración sean correctos.
Aceptar la inspección. Cuando se suspende una nueva infusión, se requiere una inspección técnica (por ejemplo, código de barras) para verificar el medicamento/solución, la concentración del medicamento y el paciente.
Detener la infusión. Si el paciente se encuentra estable dentro de las 2 horas posteriores a la interrupción de la infusión de norepinefrina, considere obtener una orden de interrupción del médico tratante. Una vez que se detiene la infusión, desconecte inmediatamente la infusión del paciente, retírela de la bomba y deséchela para evitar una administración accidental. También se debe desconectar la perfusión del paciente si se interrumpe durante más de 2 horas.
Establecer un protocolo de extravasación. Establecer un protocolo de extravasación para espumar norepinefrina. Se debe informar a las enfermeras sobre este régimen, incluido el tratamiento con mesilato de fentolamina y evitar la aplicación de compresas frías en el área afectada, que pueden agravar el daño tisular.
Evaluar la práctica de titulación. Supervisar el cumplimiento del personal con las recomendaciones para la infusión de norepinefrina, los protocolos y las prescripciones médicas específicas, así como los resultados de los pacientes. Ejemplos de medidas incluyen el cumplimiento de los parámetros de titulación requeridos para el pedido; retraso en el tratamiento; uso de bombas inteligentes con DERS habilitado (e interoperabilidad); iniciar la infusión a un ritmo predeterminado; titulación según la frecuencia prescrita y los parámetros de dosificación; la bomba inteligente le alerta sobre la frecuencia y el tipo de dosis, la documentación de los parámetros de titulación (deben coincidir con los cambios de dosis) y los daños al paciente durante el tratamiento.